CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……, ngày….. tháng …… năm……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XEM XÉT THEO THỦ TỤC TÁI THẨM
Đối với Bản án (Quyết định)..............(1) số... ngày... tháng... năm...
của Tòa án nhân dân............................................
Kính gửi:(2) ..………………………………………………
Họ tên người đề nghị:(3)...........................................................................
Địa chỉ:(4)..................................................................................................
Là:(5) ........................................................................................................
trong vụ án về...........................................................................................
Đề nghị xem xét theo thủ tục tái thẩm Bản án (Quyết định)(6)........... số.... ngày... tháng ... năm ... của Tòa án nhân dân......... đã có hiệu lực pháp luật.
Lý do đề nghị:(7)......................................................................................
Yêu cầu của người đề nghị:(8)..................................................................
Kèm theo đơn đề nghị là các tài liệu, chứng cứ sau đây:(9)
1. Bản sao Bản án (quyết định) số.................. ngày..... tháng..... năm..... của Tòa án nhân dân...................................................................................................
2. .................................................................................................................
NGƯỜI LÀM ĐƠN(10)
