MẪU ĐƠN VỀ ĐẤT ĐAI HIỆN NAY

Mục lục

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ¹...

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân²: ..............................

1. Người đề nghị³: …………………………………………………………………....

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................................

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .............................................................

5. Diện tích đất (m²): .................................................... trong đó:

a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có): ……………………………………………………………..

b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):

6. Diện tích rừng (m²) (nếu có): ..................................................................................

7. Để sử dụng vào mục đích⁴: ……………………………………………………….

8. Thời hạn sử dụng đất: …………………………………………………………….

9. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); bóc tách tầng và sử dụng đất mặt đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ………………………………………………………….

11. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵……………………………………………………….

Người làm đơn⁶
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Giao đất/thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/thuê đất và thuê rừng.

² Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng.

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, Cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập Cơ quan, tổ chức sự nghiệp văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

⁴ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/Quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp. Trường hợp đề nghị giao đất xây dựng công trình ngầm thì ghi rõ diện tích đất xây dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm quy định tại Điều 216 Luật Đất đai.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/thuê đất và thuê rừng do người đề nghị lập phải có theo quy định.

⁶ Ghi rõ họ và tên cá nhân, cá nhân đại diện cho người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật Đất đai.

Mẫu số 02. Đơn đề nghị chuyển hình thức giao đất/cho thuê đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN HÌNH THỨC GIAO ĐẤT/CHO THUÊ ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹..............................

1. Người đề nghị²: …………………………………………………………………...

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………………………………………………...

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email ..... ): ……………………………………...

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký³:

5. Nội dung đề nghị chuyển hình thức sử dụng đất từ hình thức .......................... sang hình thức ........................ theo quy định của pháp luật về đất đai⁴.

6. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): …………………………………………………………..

7. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: ………………………………………………………...

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁴ Ví dụ: từ hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền hằng năm sang hình thức Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị thay đổi hình thức sử dụng đất do người sử dụng đất lập phải có theo quy định.

Mẫu số 03. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH ¹....

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân²..............................

1. Người đề nghị³: ……………………………………………………………………

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………………………………………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): …………………………………………

4. Thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁴:

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: ……………………………………………

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: …………………………………...

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .………………………………………………………….

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: ………………………………………………………...

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất/quyết định cho thuê đất/quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

³ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

⁴Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất do người đề nghị điều chỉnh giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...

1. Người đề nghị²: …………………………………………………………………....

2. Địa chỉ/trụ sở chính: …………………………………………………………….....

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...………………………………………….....

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng: ............................................................

a) Thửa đất số: ... ... …; 4.2. Tờ bản đồ số: … … …

b) Diện tích đất (m²): ………………………………………………………………...

c) Mục đích sử dụng đất³: ……………………………………………………………

d) Thời hạn sử dụng đất: ……………………………………………………………..

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: …………………………………………………...

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .............................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:... …; Số vào sổ: ......................, ngày cấp: ..............................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: ………………………………………………………...

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ...................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): .…………………………………………………………

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với Tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều 64 Nghị định này.

Mẫu số 05. Đơn đề nghị giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng.... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT, GIAO KHU VỰC BIỂN ĐỂ LẤN BIỂN

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...........

1. Người đề nghị²…………………………………………………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………………………………………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email ): ………………………………………………..

4. Địa điểm khu đất, khu vực biển (tại xã ..., tỉnh ....): ..................................................

5. Diện tích đất... (m²) tương ứng ... (m²) khu vực biển.

6. Để sử dụng vào mục đích³: ………………………………………………………...

7. Thời hạn sử dụng đất: .............................. Thời hạn sử dụng khu vực biển ...........

8. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

9. Cam kết sử dụng đất, khu vực biển đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai và pháp luật khác có liên quan; nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có) ...........................................................................................

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹ Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất

³ Ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo văn bản chấp thuận, quyết định chủ trương đầu tư.

Mẫu số 11. Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

….¹…. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …..	..., ngày... tháng... năm...

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân² …………..

1. Tổ chức đề nghị thực hiện dự án³ .............................................................................

2. Người đại diện hợp pháp⁴ ........................................................................................

3. Địa chỉ/trụ sở chính: ................................................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: .........................................................................................................

5. Địa điểm thửa đất/khu đất đề nghị cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư⁵: ............................................................

6. Tổng diện tích thửa đất/khu đất⁶(m²): ………………………………………, gồm:

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất ...................................................

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân không có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất (nếu có): ......................

- Diện tích đất do cơ quan, tổ chức của Nhà nước quản lý (nếu có) ..............................

7. Mục đích sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất: .................................................................................

8. Thời hạn sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

9. Thông tin về khả năng thực hiện dự án sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

a) Thông tin về năng lực tài chính của tổ chức: dự kiến về tổng mức đầu tư ………., vốn thuộc sở hữu ………., vốn huy động …..….. từ các tổ chức, cá nhân …….., vốn từ ngân sách nhà nước (nếu có) .................

b) Thông tin về dự án đầu tư có sử dụng đất của tổ chức kinh tế: tên, quy mô, địa điểm, tiến độ, trong thời gian sử dụng đất có hay không có vi phạm pháp luật về đất đai ..............................................................

c) Thông tin về khả năng thỏa thuận thành công với người sử dụng đất để nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án ...........................................

d) Thông tin về đăng ký nhu cầu sử dụng đất để thực hiện dự án khi cơ quan có thẩm quyền lập/điều chỉnh quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (nếu có) ..................................

10. Các thông tin khác liên quan đến dự án (nếu có) ....................................................

11. Cam kết:

a) Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

b) Các cam kết khác (nếu có) .......................................................................................

ĐẠI DIỆN...
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

¹ Ghi rõ tên tổ chức kinh tế theo giấy tờ pháp lý khi thành lập, đăng ký...

² Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

³ Ghi rõ tên và các thông tin theo giấy tờ về thành lập/đăng ký kinh doanh/chứng nhận đầu tư....

⁴ Ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu;

⁵ Ghi: (1) tên đơn vị hành chính cấp xã, tỉnh; (2) ghi tên thôn/ấp/bản/làng/buôn/sóc.... (nếu có); (3) thông tin khu đất theo hồ sơ địa chính (nếu có).

⁶ Ghi: (1) tổng diện tích khu đất ghi theo giấy tờ về quyền sử dụng đất của người sử dụng đất hoặc hồ sơ địa chính hoặc kế hoạch sử dụng đất hằng năm cấp xã hoặc số liệu đo đạc của tổ chức liên quan...; (2) ghi diện tích từng loại đất theo phân loại đất nếu có thông tin.

Mẫu số 12. Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹...

1. Người sử dụng đất²: .................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: …………; 4.2. Tờ bản đồ số: ..................

b) Diện tích đất (m²): ...................................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất³: ............................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: .............................................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ...............................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, tỉnh...): ...............................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành:...; Số vào sổ: …………, Ngày cấp: .......................................................

5. Nội dung xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...

6. Lý do xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: ...............................................................

7. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ..................................................................

8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ..........................................................................................

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁴ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Nghị định này.

Mẫu số 13. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹ …………

1. Người sử dụng đất²: ................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số: ………………………; 4.2. Tờ bản đồ số: ........................................

b) Diện tích đất (m²): ...................................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất³: ............................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: .............................................................................................

d) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ...............................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): ............................................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: …………………, ngày cấp: ..............................

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp: ................................................................................

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp: ................................................................................

c) Lý do: .....................................................................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ..................................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ..........................................................................................

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

____________________

¹Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁴Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Nghị định này.

Mẫu số 14. Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ……………………………. ⁽¹⁾

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu: ........................................................

Đại diện là ông (bà) …………… Số CCCD/CC/Hộ chiếu ..........................................

cấp ngày ...../....../...... tại ..........................; Quốc tịch .................................................

2. Địa chỉ liên hệ: .........................................................................................................

3. Số điện thoại ………………………; E-mail: .........................................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có): ...................................

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

a) Thông tin, dữ liệu của thửa đất: …………………………………

- Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất

□ Lịch sử biến động

□ Giao dịch đảm bảo

□ Bản sao GCN

□ Trích lục bản đồ

□ Giá đất

□ Quy hoạch sử dụng đất

□ Thông tin, dữ liệu khác: …………….

- Hình thức khai thác, sử dụng : □ Bản giấy: ……….. bản □ Bản điện tử

b) Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính	□
(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)
c) Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai	□
(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)
d) Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất	□
(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)
đ) Thông tin, dữ liệu về giá đất	□
(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)
e) Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất	□
(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)

g) Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác: ...........................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: ........................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email □ Cổng thông tin đất đai quốc gia

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức hoặc chữ ký điện tử)

Mẫu số 14a. Thông tin, dữ liệu chi tiết về bản đồ địa chính

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ BẢN ĐỒ ĐỊA CHÍNH
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu		Số lượng
1	Bản đồ địa chính	□	………..
	- Tờ bản đồ số:……………………………………………………………….. - Địa chỉ hành chính: xã: ………………., tỉnh: ………………………… Loại bản đồ dạng số (Vector) □ Loại bản đồ dạng ảnh (Raster) □
2	Dữ liệu không gian đất đai nền	□	………..
	- Đơn vị hành chính: xã: ……………….., tỉnh: …………………… - Lớp dữ liệu điểm khống chế đo đạc □ - Lớp dữ liệu biên giới, địa giới □ - Lớp dữ liệu thủy hệ □ - Lớp dữ liệu giao thông □ - Lớp dữ liệu địa danh, ghi chú □
3	Dữ liệu không gian địa chính	□	………..
	- □ Toàn bộ đơn vị hành chính cấp xã, □ Tờ bản đồ số: …………. - Đơn vị hành chính: xã: ………………………, tỉnh: ……………….
4	Thông tin, dữ liệu khác ……………………………………………..	□	………..

Mẫu số 14b. Thông tin, dữ liệu chi tiết về thống kê, kiểm kê đất đai

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ THỐNG KÊ, KIỂM KÊ ĐẤT ĐAI
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm	Tên đơn vị hành chính			Số lượng
STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm	Xã/Tỉnh ⁽¹⁾	Vùng	Cả nước	Số lượng
I	Thông tin, dữ liệu về thống kê đất đai
1	Bộ tài liệu kết quả thống kê đất đai (dạng file PDF)	□	…….	……………………………			………
2	Bộ số liệu kết quả thống kê đất đai	□	…….	……………………………			………
II	Thông tin, dữ liệu về kiểm kê đất đai
1	Bản đồ hiện trạng sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
2	Dữ liệu không gian hiện trạng sử dụng đất	□	…….	…….	……...	□	………
3	Bản đồ kiểm kê đất đai	□	…….	……………………………			………
4	Dữ liệu không gian kiểm kê đất đai	□	…….	……………………………			………
5	Bộ tài liệu kết quả kiểm kê đất đai (dạng file PDF)	□	…….	………	……..	□	………
6	Bộ số liệu kết quả kiểm kê đất đai	□	…….	………	……..	□	………
III	Thông tin, dữ liệu về kiểm kê chuyên đề
1	Bản đồ kiểm kê đất đai chuyên đề: ………………………	□	…….	…….	…….	□	………
2	Dữ liệu không gian kiểm kê theo chuyên đề:…………………	□	…….	……………………………			………
3	Bộ tài liệu kết quả kiểm kê đất đai theo chuyên đề (dạng file PDF):...............	□	…….	………	…….	□	………
4	Bộ số liệu kết quả kiểm kê đất đai theo chuyên đề:…………………….	□	…….	………	…….	□	………
IV	Thông tin, dữ liệu khác: ………………………………………..………..					□	………

Ghi chú: (1) Đối với dữ liệu được xây dựng, hình thành trước 01/7/2025 thì thông tin, dữ liệu chi tiết về thống kê, kiểm kê đất đai được cung cấp gồm cấp xã và cấp tỉnh.

Mẫu số 14c. Thông tin, dữ liệu chi tiết về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ QUY HOẠCH, KẾ HOẠCH SỬ DỤNG ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm hoặc kỳ	Cấp đơn vị hành chính			Số lượng
STT	Loại tài liệu	Cung cấp	Năm hoặc kỳ	Xã/Tỉnh⁽¹⁾	Vùng	Cả nước	Số lượng
I	Thông tin, dữ liệu về quy hoạch sử dụng đất
1	Bản đồ quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
2	Dữ liệu không gian quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
3	Bộ tài liệu quy hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…….	………	…….	□	………
4	Bộ số liệu quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
5	Bản đồ điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
6	Dữ liệu không gian điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
7	Bộ tài liệu điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…….	………	…….	□	………
8	Bộ số liệu điều chỉnh quy hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
II	Thông tin, dữ liệu về kế hoạch sử dụng đất
1	Bản đồ kế hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
2	Dữ liệu không gian kế hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
3	Bộ tài liệu kế hoạch sử dụng đất (dạng file PDF)	□	…….	………	…….	□	………
4	Bộ số liệu kế hoạch sử dụng đất	□	…….	………	…….	□	………
III	Thông tin, dữ liệu khác: ……………………………………………………………					□	………

Ghi chú: (1) Đối với dữ liệu được xây dựng, hình thành trước 01/7/2025 thì thông tin, dữ liệu chi tiết về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất được cung cấp gồm cấp huyện và cấp tỉnh.

Mẫu số 14d. Thông tin, dữ liệu chi tiết về giá đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ GIÁ ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

STT	Danh mục thông tin, dữ liệu		Số lượng
1	Bảng giá đất của tỉnh (dạng file PDF): ……………………	□	………
1	- Năm hoặc kỳ: ……………………………………………….
2	Lớp dữ liệu giá đất theo bảng giá đất đến từng thửa đất	□	………
2	- Đơn vị hành chính: xã: ……….., tỉnh: …………………… - Năm hoặc kỳ: ………………………………………………
3	Giá đất của các thửa đất, tờ bản đồ ⁽¹⁾:……………………..	□	………
3	- Đơn vị hành chính: xã: ……….., tỉnh: …………………..
4	Thông tin, dữ liệu khác:………………………………………………………	□	………

(1) Ghi đầy đủ các số thứ tự thửa đất, số hiệu tờ bản đồ cần khai thác thông tin, dữ liệu.

Mẫu số 14đ. Thông tin, dữ liệu chi tiết về điều tra, đánh giá, Bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất

THÔNG TIN, DỮ LIỆU CHI TIẾT VỀ ĐIỀU TRA, ĐÁNH GIÁ, BẢO VỆ, CẢI TẠO, PHỤC HỒI ĐẤT
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai)

Mẫu số 15. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: …………………….. ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 15a)

a) Họ và tên ⁽²⁾: ...........................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽³⁾: ............................................................................

c) Địa chỉ ⁽⁴⁾:................................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): … … … … Hộp thư điện tử (nếu có): ... … … …

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số 15b)

a) Thửa đất số: …………………………….; Tờ bản đồ số: ......................................

b) Địa chỉ ⁽⁵⁾: ...............................................................................................................

c) Diện tích ⁽⁶⁾: … … m²; sử dụng chung: …….…..m²; sử dụng riêng: … …m².

d) Sử dụng vào mục đích⁽⁷⁾: …………………………, từ thời điểm: ........................

d) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất⁽⁸⁾: ....................................................................

e) Nguồn gốc sử dụng đất⁽⁹⁾: .......................................................................................

g) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số …………, tờ bản đồ số ………, của ……..……, nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề ………….. ⁽¹⁰⁾.

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 15c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng ⁽¹¹⁾: ......................................................................

b) Diện tích xây dựng⁽¹²⁾: …………… m².

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng ⁽¹³⁾: ……………..m².

d) Sở hữu chung⁽¹⁴⁾: …………… m², sở hữu riêng⁽¹⁴⁾: ……………….. m².

đ) Số tầng: … tầng; trong đó, số tầng nổi: … tầng, số tầng hầm: …tầng.

e) Nguồn gốc ⁽¹⁵⁾: ........................................................................................................

g) Năm hoàn thành xây dựng⁽¹⁶⁾: ................................................................................

h) Thời hạn sở hữu đến ⁽¹⁷⁾: ........................................................................................

i) Cam kết về việc đủ điều kiện tồn tại nhà ở, công trình xây dựng⁽¹⁸⁾: □

4. Đề nghị của người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất: (Đánh dấu vào ô lựa chọn)

a) Đề nghị đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất □

b) Đề nghị cấp Giấy chứng nhận □

c) Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất (đối với cá nhân) □

d) Đề nghị khác (nếu có): ...........................................................................................

5. Những giấy tờ nộp kèm theo⁽¹⁹⁾:

(1) ..............................................................................................................................

(2) ..............................................................................................................................

(3) ..............................................................................................................................

Tôi/chúng tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

..... ngày .... tháng... năm ...
Người sử dụng đất/Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc đóng dấu (nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Ghi cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục. (Lưu ý: xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn).

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(3) Cá nhân: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu.

Tổ chức: Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(4) Cá nhân: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng.

Tổ chức: Ghi địa chỉ trụ sở chính theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(5) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

(6) Ghi diện tích của thửa đất bằng số Ả Rập, được làm tròn số đến một chữ số thập phân;.

(7) Ghi mục đích đang sử dụng chính của thửa đất. Từ thời điểm ghi ngày ... tháng ... năm ...

(8) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc “Lâu dài” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

(9) Ghi được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất hoặc giao đất không thu tiền sử dụng đất hoặc cho thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê hoặc cho thuê đất trả tiền thuê đất hằng năm hoặc nhận chuyển quyền (chuyển đổi, chuyển nhượng, thừa kế, tặng cho, góp vốn) hoặc nguồn gốc khác như do ông cha để lại, lấn, chiếm, giao đất không đúng thẩm quyền, khai hoang...

(10) Ghi theo văn bản xác lập quyền được sử dụng.

(11) Ghi Nhà ở riêng lẻ/căn hộ chung cư/văn phòng/nhà xưởng ...

(12) Đối với nhà ở riêng lẻ, công trình xây dựng độc lập ghi diện tích mặt bằng chiếm đất của nhà ở, công trình tại vị trí tiếp xúc với mặt đất theo mép ngoài tường bao của nhà ở, công trình được làm tròn số đến một chữ số thập phân.

Đối với căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình thuộc tòa nhà chung cư, tòa nhà hỗn hợp thì ghi diện tích sàn/diện tích sử dụng căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình đó.

(13) Đối với nhà ở, công trình một tầng thì không ghi nội dung này. Đối với nhà ở, công trình nhiều tầng thì ghi tổng diện tích mặt bằng sàn xây dựng của các tầng.

(14) Diện tích “Sở hữu chung” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của nhiều người; Diện tích “Sở hữu riêng” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của một người (một cá nhân, một cộng đồng dân cư).

(15) Ghi tự đầu tư xây dựng, mua, được tặng cho ...

(16) Chủ sở hữu tài sản tự xác định và chịu trách nhiệm đối với nội dung kê khai.

(17) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

(18) Trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất đề nghị chứng nhận quyền sở hữu nhà ở, công trình xây dựng thuộc trường hợp phải xin phép xây dựng quy định tại khoản 3 Điều 148, khoản 3 Điều 149 của Luật Đất đai mà không có giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền thì đánh dấu vào ô lựa chọn.

(19) Đối với tổ chức thì phải nộp kèm theo Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức theo Mẫu số 15d hoặc Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được quản lý đất Mẫu số 15đ, trừ trường hợp tổ chức nhận chuyển nhượng dự án đầu tư có sử dụng đất.

Mẫu số 15a. Danh sách những người sử dụng chung thửa đất, Sở hữu chung tài sản gắn liền với đất

DANH SÁCH
NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG CHUNG THỬA ĐẤT, SỞ HỮU CHUNG TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
(Kèm theo Mẫu số 15)

Sử dụng chung thửa đất: □; Sở hữu chung tài sản gắn liền với đất: □ (Đánh dấu vào ô lựa chọn)

Số thứ tự	Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất	Năm sinh	Giấy tờ pháp nhân, nhân thân				Địa chỉ
Số thứ tự		Năm sinh	Loại giấy tờ	Số	Ngày, tháng, năm cấp	Cơ quan cấp	Địa chỉ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
1
2

…., ngày … tháng … năm ….
Người sử dụng đất/Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15

Mẫu số 15b. Danh sách các thửa đất của một hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT
CỦA MỘT HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN, CỘNG ĐỒNG DÂN CƯ, NGƯỜI GỐC VIỆT NAM ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI
(Kèm theo Mẫu số 15)

Số thứ tự	Thửa đất số	Tờ bản đồ số	Địa chỉ thửa đất	Diện tích (m²)	Sử dụng vào mục đích	Thời hạn đề nghị được sử dụng đất	Nguồn gốc sử dụng đất
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
1
2

…., ngày … tháng … năm ….
Người sử dụng đất/Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15.

Mẫu số 15c. Danh sách tài sản gắn liền với đất trên cùng một thửa đất

DANH SÁCH
TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT TRÊN CÙNG MỘT THỬA ĐẤT
(Kèm theo Mẫu số 15)

Loại nhà ở, công trình xây dựng	Diện tích xây dựng (m²)	Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (m²)	Hình thức sở hữu (chung, riêng)	Số tầng (tầng nổi, tầng hầm)	Nguồn gốc	Thời hạn sở hữu
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)

…., ngày … tháng … năm ….
Người sử dụng đất/Người kê khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 15.

Mẫu số 15d. Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc

TÊN TỔ CHỨC BÁO CÁO:….⁽¹⁾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ... /BC-...	…., ngày .... tháng .... năm ....

BÁO CÁO

Kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của tổ chức, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ………..

I. HIỆN TRẠNG QUẢN LÝ, SỬ DỤNG ĐẤT

1. Tên tổ chức sử dụng đất: .................................................................................... ⁽²⁾

2. Địa chỉ thửa đất/khu đất: ...................................................................................... ⁽³⁾

3. Tổng diện tích đất đang quản lý, sử dụng: ………………………………….m²; trong đó:

a) Diện tích đất sử dụng đúng mục đích: ..............................................................m².

b) Diện tích đất đang liên doanh, liên kết sử dụng: ...............................................m².

c) Diện tích đất đang cho thuê, cho mượn sử dụng: ..............................................m².

d) Diện tích đất đang bị lấn, bị chiếm: ..................................................................m².

đ) Diện tích đất đang có tranh chấp sử dụng: ........................................................m².

e) Diện tích đất đã bố trí làm nhà ở: ......................................................................m².

g) Diện tích đất chưa sử dụng: ..............................................................................m².

h) Diện tích khác: ..................................................................................................m².

4. Mục đích sử dụng đất:

a) Mục đích theo Quyết định giao đất, cho thuê đất (nếu có): ...................................

b) Mục đích thực tế đang sử dụng: ........................................................................m².

5. Tài sản gắn liền với đất:

Loại công trình xây dựng	Diện tích xây dựng (m²)	Tổng diện tích sàn (m²)	Số tầng	Thời hạn sở hữu	Tại thửa đất số

II. THỜI HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Sử dụng từ ngày .... tháng ….. năm ….. đến ngày .... tháng ….. năm …..

III. NGUỒN GỐC SỬ DỤNG ĐẤT

1. Diện tích được Nhà nước giao đất không thu tiền sử dụng đất: ........................m².

2. Diện tích được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất: ..............................m².

3. Diện tích được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê một lần cho cả thời gian thuê: … …m².

4. Diện tích được Nhà nước cho thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm: ..................m².

5. Diện tích đất nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất: ....................................m².

6. Diện tích đất có nguồn gốc khác (ghi cụ thể): ................................................. m².

IV. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI (nếu có)

1. Tiền sử dụng đất đã nộp: …………………… ; Số tiền còn nợ: ..........................

2. Tiền thuê đất đã nộp: ……………………… ; tính đến ngày …... /….. / ............

3. Lệ phí trước bạ đã nộp: ……………………………….; Số tiền còn nợ: ..............

Cộng tổng số tiền đã nộp: ……………………………….; Số tiền còn nợ: ...............

V. GIẤY TỜ VỀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT THEO QUY ĐỊNH TẠI ĐIỀU 137 CỦA LUẬT ĐẤT ĐAI (nếu có)

1. ...............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................

VI. KIẾN NGHỊ

1. Diện tích đất đề nghị được tiếp tục sử dụng: ............................................................ m².

2. Hình thức sử dụng đất:⁽⁴⁾..........................................................................................

3. Diện tích đất bàn giao cho địa phương quản lý: ………………….. m², lý do …………… ⁽⁵⁾.

4. Kiến nghị giải pháp xử lý đối với diện tích đất bị lấn, bị chiếm; đang cho thuê, cho mượn trái phép, tranh chấp; diện tích đất đã bố trí làm nhà ở: ...............................................................................................

Cam đoan nội dung báo cáo trên đây là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã báo cáo.

Kèm theo Báo cáo này có các giấy tờ sau đây:

- Trích lục bản đồ địa chính hoặc mảnh trích đo bản đồ địa chính thửa đất.

- Giấy tờ về quyền sử dụng đất (bản sao hoặc bản gốc).

Đại diện của tổ chức sử dụng đất
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn lập báo cáo:

(1) Ghi tên của tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(2) Ghi tên và địa chỉ trụ sở chính của tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(3) Ghi tên khu vực (xứ đồng, điểm dân cư,...); số nhà, tên đường phố (nếu có), thôn, tổ dân phố, tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp tỉnh, nơi có thửa đất/khu đất.

(4) Ghi một trong các hình thức như: giao đất có thu tiền, thuê đất trả tiền một lần, thuê đất trả tiền hằng năm.

(5) Ghi cụ thể diện tích, lý do bàn giao đất cho địa phương (nếu có).

Mẫu số 15đ. Báo cáo kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được quản lý đất

TÊN NGƯỜI ĐƯỢC GIAO QUẢN LÝ ĐẤT/NGƯỜI ĐƯỢC QUẢN LÝ ĐẤT ………….. ⁽¹⁾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ... /BC-...	……, ngày .... tháng .... năm ....

BÁO CÁO

Kết quả rà soát hiện trạng sử dụng đất của người được giao quản lý đất/người được quản lý đất

Kính gửi: Văn phòng đăng ký đất đai.

1. Tên người được giao quản lý đất/người được quản lý đất: ................................... ⁽²⁾

2. Địa chỉ thửa đất/khu đất: ...................................................................................... ⁽³⁾

3. Tổng diện tích đất đang quản lý: ………………………………………………m²; trong đó:

a) Diện tích đất đã có quyết định giao để quản lý (nếu có): ................................... m².

b) Diện tích đất đang bị lấn, bị chiếm: ...................................................................m².

c) Diện tích đất đang có tranh chấp: .......................................................................m².

d) Diện tích khác: .................................................................................................. m².

4. Các quyết định giao đất để quản lý (nếu có):

- Quyết định số ............................................................................................................

- ...................................................................................................................................

Cam đoan nội dung báo cáo trên đây là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã báo cáo.

Kèm theo báo cáo này có các giấy tờ sau đây:

- Trích lục bản đồ địa chính hoặc mảnh trích đo bản đồ địa chính thửa đất (nếu có).

- Quyết định giao đất để quản lý (nếu có).

Người được giao quản lý đất/người được quản lý đất
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

Hướng dẫn lập báo cáo:

(1) Đối với người được giao quản lý đất thì ghi tên cơ quan, tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư, đối với cộng đồng dân cư quản lý đất thì ghi tên của cộng đồng dân cư.

(2) Ghi tên của người được giao quản lý đất như điểm (1) và địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

Đối với cộng đồng dân cư quản lý đất thì ghi tên như điểm (1) và địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng dân cư.

Mẫu số 18. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ……………………. ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

a) Tên⁽²⁾: ......................................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân⁽²⁾: ...............................................................................

c) Địa chỉ⁽²⁾: .................................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): ………………… Hộp thư điện tử (nếu có): .................

2. Nội dung biến động⁽³⁾:

..........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁴⁾:

(1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) ................................................................................................................................

(3) ................................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….. , ngày … tháng …. năm ....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

⁽¹⁾ Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất.

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

⁽²⁾ Ghi thông tin như trên giấy chứng nhận đã cấp. Trường hợp nhận chuyển quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì ghi thông tin của bên nhận chuyển quyền.

⁽³⁾ Ghi nội dung biến động như: “nhận chuyển nhượng, nhận tặng cho ..., cấp lại Giấy chứng nhận do bị mất, cấp đổi Giấy chứng nhận ...”.

Trường hợp đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận do bị mất thì ghi nội dung: “đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận do bị mất” và thể hiện thông tin Giấy chứng nhận bị mất, gồm: số vào sổ cấp Giấy chứng nhận …………; Số phát hành Giấy chứng nhận (Số seri) ……………..”, trường hợp người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất không có thông tin về Giấy chứng nhận đã cấp thì không kê khai nội dung tại mục này. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính kiểm tra hồ sơ địa chính, cơ sở dữ liệu đất đai để xác định các thông tin tại mục này, trong đó thông tin bắt buộc phải có là thông tin số vào sổ cấp Giấy chứng nhận hoặc số phát hành Giấy chứng nhận (Số seri).

Trường hợp có nhu cầu cấp mới Giấy chứng nhận thì ghi “có nhu cầu cấp mới Giấy chứng nhận”.

⁽⁴⁾ Ghi các loại giấy tờ nộp kèm theo Đơn này.

Mẫu số 21. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

Kính gửi:

Văn phòng Đăng ký đất đai/Chi nhánh
Văn phòng Đăng ký đất đai ………….

I. KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT

(Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết)

1. Người sử dụng đất⁽¹⁾:

a) Họ và tên: ………………………………………………………………………...

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân số⁽²⁾: ……………………………………………….

c) Địa chỉ: …………………………………………………………………………...

d) Điện thoại liên hệ (nếu có): ………………….. Hộp thư điện tử (nếu có):… …

2. Đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất⁽³⁾như sau:

a) Tách thửa đất số … …, tờ bản đồ số: … …, diện tích: m²; loại đất: …………; địa chỉ thửa đất: ………….; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: …………., ngày cấp GCN: ………….., thành ………… thửa:

Thửa thứ nhất: diện tích: … …m²; loại đất: ………………………………...;

Thửa thứ hai: diện tích: … …m²; loại đất: ………………………………...;

(Liệt kê các thửa đất tách thửa)

b) Hợp thửa đất số ………………., tờ bản đồ số: …………….., diện tích: ………….m²; loại đất: …………………, địa chỉ thửa đất: ………..; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ………….., ngày cấp GCN: ……………. với: Thửa đất số: ……………, tờ bản đồ số: ………….., diện tích: …………….. m²; loại đất: ……………, địa chỉ thửa đất: …………….; Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ……………, ngày cấp GCN: ………………… (liệt kê các thửa đất cần hợp)

Thành thửa đất mới: Diện tích: …………….. m²; loại đất: ………………………...

………………………………………………….………………… (liệt kê các thửa đất sau hợp thửa)

c) Tách đồng thời với hợp thửa đất

………………………………………………………………………………………

(Mô tả chi tiết việc tách, hợp thửa)

3. Lý do tách, hợp thửa đất: …………………………………………………………

4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Giấy chứng nhận và Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất các thửa đất nêu trên

- ……………………………………………………………………………………...

5. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận: ………………………………………………….....

(ghi có hoặc không thay đổi người sử dụng đất)

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.

	……., ngày … tháng …. năm …… Người viết đơn⁽⁴⁾ (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
II. Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI/CHI NHÁNH VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI⁽⁵⁾
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày .... tháng ….. năm .... Người kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)		Ngày .... tháng ….. năm .... Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hướng dẫn viết đơn:

(1) Ghi tên người sử dụng đất theo Giấy chứng nhận. Trường hợp các thửa đất gốc thuộc nhiều người sử dụng đất khác nhau thì ghi đầy đủ người sử dụng đất của các thửa đất gốc đó.

(2) Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu. Đối với tổ chức thì ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(3) Ghi thông tin thửa đất theo Giấy chứng nhận.

(4) Người sử dụng đất của các thửa đất gốc cùng ký vào Đơn.

Trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi “được ủy quyền”; đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ và đóng dấu của tổ chức.

(5) Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai ghi rõ “Đủ điều kiện tách thửa đất, hợp thửa đất như bản vẽ gửi kèm” và số thứ tự thửa đất, tờ bản đồ (nếu có thay đổi tờ bản đồ) dự kiến sau khi tách thửa đất, hợp thửa đất.

Mẫu số 22. Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất

BẢN VẼ TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT
(Kèm theo Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất)

I. Hình thức tách, hợp thửa đất (Ghi rõ: "Tách thửa" hoặc "Hợp thửa" hoặc “Tách thửa đồng thời với hợp thửa”):……………………………………………………………...

II. Thửa đất gốc:

1. Thửa đất thứ nhất:

a) Thửa số: ……….., tờ bản đồ số: …………, diện tích: ………. m², loại đất: ……… , địa chỉ thửa đất: ………, Giấy chứng nhận: số vào sổ cấp GCN: ………….; Cơ quan cấp GCN: …………., ngày cấp: ……………….

b) Tên người sử dụng đất: …………..……….., Giấy tờ nhân thân/pháp nhân số: …………..….., địa chỉ: ………………….

c) Tình hình sử dụng đất: (Ghi sự thay đổi ranh giới thửa đất hiện trạng so với khi cấp GCN, tình hình tranh chấp đất đai, hiện trạng sử dụng đất): …………………..

2. Thửa đất thứ hai: (ghi như thửa thứ nhất)

………………………………………………………………………………………

III. Thửa đất sau khi tách thửa/hợp thửa:

1. Mô tả sơ bộ thông tin, mục đích thực hiện tách thửa đất/hợp thửa đất:

………………………………………………………………………………………

2. Người lập bản vẽ (Ghi: “Người sử dụng đất tự lập” hoặc ghi tên cơ quan, đơn vị lập bản vẽ):…………………………………………………………………………………

3. Tách thửa đất/hợp thửa đất (theo ví dụ minh họa):

a) Sơ đồ trước tách thửa đất/hợp thửa đất:

(Thể hiện hình vẽ, các điểm đỉnh thửa đất, diện tích, loại đất, người sử dụng đất liền kề theo thửa đất gốc)

b) Sơ đồ sau tách thửa đất/hợp thửa đất:

(Thể hiện hình vẽ, các điểm đỉnh thửa đất, diện tích, kích thước cạnh, loại đất, người sử dụng đất liền kề)

c) Độ dài cạnh thửa đất sau tách thửa đất, hợp thửa đất:

Đoạn	Chiều dài (m)
1-2
…

d) Mô tả (Mô tả chi tiết ranh giới, mốc giới các thửa đất sau tách, hợp thửa):

Người sử dụng đất
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Đơn vị đo đạc
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

IV. Xác nhận của Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai:

………………………………………………………………………………………

Ngày .... tháng ….. năm ....
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ngày .... tháng ….. năm ....
Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Hướng dẫn lập mẫu: 1. Bản vẽ tách thửa đất, hợp thửa đất thể hiện đủ thông tin về kích thước cạnh, diện tích, loại đất của thửa đất tách ra, thửa đất hợp lại, thửa đất hoặc vị trí, diện tích đất dùng làm lối đi (nếu có) và thửa đất có quyền sử dụng chung lối đi theo Giấy chứng nhận đã cấp của thửa đất gốc, chỉ giới hành lang bảo vệ an toàn các công trình đối với trường hợp trên Giấy chứng nhận đã thể hiện. 2. Đối với điểm 3.1, điểm 3.2 và điểm 3.4 mục 3 thì thực hiện như sau:
3.1. Sơ đồ trước tách thửa đất/hợp thửa đất: a) Tách thửa đất:	3.2. Sơ đồ tách thửa đất/hợp thửa đất

b) Hợp thửa đất, hợp thửa đất đồng thời tách thửa đất:

3.4. Mô tả (Mô tả chi tiết ranh giới, mốc giới các thửa đất sau tách, hợp thửa): a) Thửa tách ra dự kiến số 1: - Từ điểm 1’đến điểm 5’: ……(Ví dụ: Điểm 1 là dấu sơn; ranh giới theo tim tường xây kiên cố, mép tường...) - Từ điểm 5’ đến điểm 6’:... (Ví dụ: Điểm 2,3 là cọc tre, ranh giới theo mép bờ trong rãnh nước) - Từ điểm 6’ đến điểm 1’: ... (Ví dụ: Điểm 4 là góc ngoài tường, ranh giới theo mép sân, tường nhà); b) Thửa tách ra dự kiến số 2: ………………………………………………………………………………………. - Từ điểm 4 đến điểm 5: …………………………………………………………………………………….

Mẫu số 23. Văn bản đề nghị thẩm định, phê duyệt phương án sử dụng đất

..........¹……... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: … V/v đề nghị thẩm định, phê duyệt phương án sử dụng đất của……..	…………, ngày ... tháng ... năm ….

Kính gửi:……………………..

1. Tên tổ chức lập phương án sử dụng đất: ………………………………………….

2. Người đại diện: ….…………………..…………………..………………………..

3. Địa chỉ/trụ sở chính: ………………..…………………………………………….

4. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ………………………………………...

5. Thành phần hồ sơ nộp (dạng giấy, dạng số): …………………………………….

6. Tóm tắt nội dung chính của Phương án sử dụng đất:

Phần I. Căn cứ các quy định pháp luật hiện hành

Phần II. Tình hình quản lý, sử dụng đất tại khu vực lập phương án

1. Hiện trạng quản lý, sử dụng đất

Nêu hiện trạng sử dụng đất của các công ty nông, lâm nghiệp đang quản lý, sử dụng đất mà có nguồn gốc nông, lâm trường trên địa bàn về: vị trí, ranh giới quản lý, sử dụng đất; loại đất; diện tích đất đang sử dụng đúng mục đích; diện tích đất sử dụng không đúng mục đích; diện tích đất không sử dụng; diện tích đất đang giao, giao khoán, khoán trắng, cho thuê, cho mượn, liên doanh, liên kết, hợp tác đầu tư, bị lấn, bị chiếm và đang có tranh chấp;

2. Nguồn gốc sử dụng đất

Tình trạng hồ sơ quản lý đất đai trên địa bàn

Nguồn gốc sử dụng đất qua các thời kỳ

Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp…

3. Tồn tại, hạn chế và nguyên nhân.

Phần III. Về quá trình chuẩn bị phương án sử dụng đất

1. Căn cứ xây dựng phương án sử dụng đất.

2. Về trình tự lập phương án sử dụng đất.

Phần IV. Đề xuất phương án sử dụng đất

1. Tổng diện tích và ranh giới sử dụng đất theo từng loại đất; bản đồ, sơ đồ kèm theo.

2. Xác định diện tích và ranh giới sử dụng đất công ty nông, lâm nghiệp giữ lại quản lý, sử dụng.

a) Vị trí, ranh giới, loại đất, hình thức sử dụng cho từng thửa, từng khu vực: Thửa đất số, Tờ bản đồ số, Diện tích đất (m²), Mục đích sử dụng đất, Thời hạn sử dụng đất, hình thức sử dụng (giao, thuê hằng năm, thuê trả tiền 1 lần...) Tài sản gắn liền với đất hiện có, địa chỉ thửa đất/khu đất (xứ đồng..., xã..., tỉnh...).

b) Xác định vị trí, ranh giới, loại đất đối với đất bàn giao về địa phương quản lý

3. Bản đồ phương án sử dụng đất.

4. Các giải pháp tổ chức thực hiện phương án sử dụng đất.

5. Thời gian tổ chức thực hiện

6. Giải pháp xử lý đối với các trường hợp đặc biệt theo đặc thù của địa phương nơi lập phương án sử dụng đất (tài sản gắn liền với đất, chi phí hạ tầng, xử lý công nợ liên quan, phong tục, tập quán...).

7. Kiến nghị đề xuất…………………..……………………………………………...

Phần V. Các nội dung khác có liên quan (kinh phí, tổ chức thực hiện, bình đẳng giới...)

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ TN&MT (để báo cáo);
- ……….

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
LẬP PHƯƠNG ÁN
(Ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

____________________

1 Ghi rõ tên đơn vị lập phương án sử dụng đất.

Mẫu số 26. Phương án sử dụng tầng đất mặt

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC NHÀ NƯỚC GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...	..... ngày... tháng ... năm...

PHƯƠNG ÁN SỬ DỤNG TẦNG ĐẤT MẶT

1. Tên tổ chức, cá nhân được nhà nước giao đất, cho thuê đất: .....................................

Địa chỉ:.........................................................................................................................

Số điện thoại: … … …

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/TCC: ... … … ngày cấp: ... … …, nơi cấp: ... … …

Hoặc Giấy chứng nhận ĐKKD (nếu có) số: ... … … ngày cấp: ... …, nơi cấp: ... …

2. Mục đích của việc chuyển đổi từ đất chuyên trồng lúa:

Chuyển đổi mục đích sử dụng đất chuyên trồng lúa để thực hiện công trình/dự án ...

3. Diện tích đất chuyên trồng lúa đề nghị chuyển đổi: ... ha.

4. Khối lượng đất mặt phải bóc tách: ... m³

{Diện tích đất chuyên trồng lúa phải bóc tách (m²) x độ sâu tầng đất mặt phải bóc tách (m)}

5. Phương án sử dụng đất mặt:

a) Sử dụng trong khuôn viên dự án:.... m³ (ghi rõ vị trí, địa điểm, diện tích sử dụng đất mặt).

b) Sử dụng ngoài khuôn viên dự án: ....m³ (ghi rõ vị trí, địa điểm, diện tích sử dụng đất mặt).

6. Mục đích sử dụng tầng đất mặt: ...

(Tầng đất mặt của đất chuyên trồng lúa chỉ được sử dụng vào mục đích nông nghiệp, gồm: tôn cao nền ruộng trũng thấp; tăng độ dày tầng canh tác; nâng cao chất lượng đất trồng lúa, cây hàng năm, cây lâu năm; trồng cây xanh; trồng hoa cây cảnh, cây dược liệu...)

Người được nhà nước giao đất, cho thuê đất... (ghi rõ tên) cam kết thực hiện đúng phương án sử dụng tầng đất mặt và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên.

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐƯỢC
NHÀ NƯỚC GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ
và đóng dấu (nếu có))

Mẫu số 49. Văn bản đề nghị chấp thuận cho tổ chức kinh tế nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư

……¹...… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…………….	…………., ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: Ủy ban nhân dân²……………..

1. Tổ chức đề nghị thực hiện dự án³ ...........................................................................

2. Người đại diện hợp pháp⁴ .......................................................................................

3. Địa chỉ/trụ sở chính: ...............................................................................................

4. Địa chỉ liên hệ: .......................................................................................................

6. Tổng diện tích thửa đất/khu đất⁶ (m²): ........................................................... gồm:

- Diện tích đất của tổ chức, hộ gia đình, cá nhân không có quyền chuyển nhượng, cho thuê quyền sử dụng đất, góp vốn bằng quyền sử dụng đất (nếu có):....................

- Diện tích đất do cơ quan, tổ chức của Nhà nước quản lý (nếu có) ..........................

8. Thời hạn sử dụng đất sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

9. Thông tin về khả năng thực hiện dự án sau khi nhận chuyển nhượng, thuê quyền sử dụng đất, nhận góp vốn bằng quyền sử dụng đất:

a) Thông tin về năng lực tài chính của tổ chức: dự kiến về tổng mức đầu tư………, vốn thuộc sở hữu…………….., vốn huy động………………… từ các tổ chức, cá nhân…………., vốn từ ngân sách nhà nước (nếu có)

d) Thông tin về đăng ký nhu cầu sử dụng đất để thực hiện dự án khi cơ quan có thẩm quyền lập/điều chỉnh quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất (nếu có) ......................

10. Các thông tin khác liên quan đến dự án (nếu có) .................................................

11. Cam kết:

a) Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

b) Các cam kết khác (nếu có) .....................................................................................

ĐẠI DIỆN...
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

____________________

1 Ghi rõ tên tổ chức kinh tế theo giấy tờ pháp lý khi thành lập, đăng ký....

2 Ghi rõ tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi có đất.

3 Ghi rõ tên và các thông tin theo giấy tờ về thành lập/đăng ký kinh doanh/chứng nhận đầu tư....

4 Ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu;

5 Ghi: (1) tên đơn vị hành chính cấp xã, tỉnh; (2) ghi tên thôn/ấp/bản/làng/buôn/sóc.... (nếu có); (3) thông tin khu đất theo hồ sơ địa chính (nếu có).

6 Ghi: (1) tổng diện tích khu đất ghi theo giấy tờ về quyền sử dụng đất của người sử dụng đất hoặc hồ sơ địa chính hoặc số liệu đo đạc của tổ chức liên quan...; (2) ghi diện tích từng loại đất theo phân loại đất nếu có thông tin.